Alább változtatások nélkül mutatjuk, a Magyar Orvosi Kamara közleményét.
Nyár van, kánikula, aszály. Részben ezért, részben ennek ellenére uborkaszezon nincs, a híreket továbbra is követőkre rengeteg – többnyire nem szívderítő – információ zúdul, háborúról, gazdasági válságról, inflációról. Mindezek mellett alig esik már szó egészségügyről, járványról. Pedig kellene.
Az egészségügy – ha saját minisztériumot nem is – tavasszal egy erős kezű, a rend és hatékonyság iránt elkötelezett új vezetőt kapott Pintér Sándor miniszter személyében. Az ágazat másik új vezetője, Takács Péter államtitkár első nyilatkozatai és a vele folytatott nyitó megbeszélések alapján szintén elkötelezett a szükséges változtatások elvégzése iránt. Ígérete szerint a változásokról a szakmával egyeztetni fog, terveit augusztus elejére – mostanában – várjuk.
A gond az, hogy mindezen idő alatt az egészségügyben korábban megindult, kedvezőtlen folyamatok nem álltak és nem állnak meg. Sőt.
A világban zajló más események miatt magasra került ingerküszöböt mégis átütő egészségügyi témájú hírek az ellátás fokozódó nehézségeiről szólnak, egy-egy osztály vagy részleg átmeneti bezárásáról, a várólisták nagy mértékű hosszabbodásáról.
A nyilvánosságig eljutó rész azonban csak a jéghegy csúcsa.
A kecskeméti, majd a szegedi urológiai ellátás ellehetetlenülése mellett recseg-ropog a közellátás teljes rendszere. Csendesen szűnnek meg, zárnak be meghatározatlan időre osztályok, részlegek, műtők. Az ellátási területükhöz tartozó betegek problémájuk természetétől függően fásultan várakoznak, kétségbeesetten keresgélnek alternatívák után, messzebbre utaznak, vagy ha pénztárcájuk és betegségük formája megengedi, a magánellátást választják – avagy legújabban a közellátás fizetős formáit.
A bezárások, szünetelt működések indokai változatosak: CT karbantartás, műtőfelújítás, klíma- vagy liftszerelés, átszervezés, költözés zajlik. Ezek egy része természetesen valós tevékenység. Igen jelentős része azonban fedősztori. Egy budapesti gyermek kórházi osztályt egész nyáron festenek, de már most szóltak, hogy várhatóan csak novemberre készülnek el. A helyettük dolgozó szomszédos kórházak maliciózus dolgozói szerint minden bizonnyal freskók készülnek sima meszelés helyett, valószínűleg a plafon mellett a falakra is. Amikor pedig a feladatot átvevő kórházak vezetői megkísérelték az így felszabadult személyzetet ezen időre kölcsönkérni, nemleges választ kaptak.
A valódi okok ugyanis kevésbé változatosak: leggyakrabban egyszerű dolgozói létszám hiányról van szó.
Ennek okai pedig többfélék és szaporodnak.
– A redundánsan, sok, szétszórt telephellyel üzemelő egészségügyi közellátás már a járvány előtti években is létszámhiányos volt: az orvosok száma relatív módon, a szakdolgozóké abszolút is kevés volt a széttagolt betegellátáshoz.
– A magánegészségügy már korábban megindult, a járvány alatt csak felgyorsult megerősödése és térnyerése mind az orvosokra, mind a szakdolgozókra hatalmas elszívó erőt gyakorolt, mely mostanra jócskán felülmúlja a külföld – amúgy továbbra is fennálló – hasonló hatását.
– A COVID pandémia során sokan megbetegedtek, akár tartósan kiestek a munkából vagy meghaltak.
– A szolgálati jogviszony bevezetése okozta felháborodás nyomán is számosan elhagyták a közellátást. Azóta visszatértek páran, de messze nem mindenki.
– Néhányan a COVID elleni oltások felvételének egészségügyi dolgozók számára való kötelezővé tétele idején választották inkább a kilépést – kisebb számban oltásellenes meggyőződésből, nagyobb részben feltehetőleg elfáradva, kiégve inkább csak a lehetőséget kihasználva a felmondási tilalom idején.
– Míg fentiek nagyobb számban a szakdolgozók további fogyásához járultak hozzá, az orvosok körében, elsősorban a korábban hálapénzzel inkább terhelt szakmákban a megígért újraszabályozás hiánya, a köz- és magánellátás viszonyának, átjárhatóságának megmaradt tisztázatlansága vezetett a közellátás elhagyásához. Ennek eredményeként az ország számos nőgyógyászatáról hiányzik a szakorvosok derékhada, rezidensek és nyugdíjból visszatért idős főorvosok adják az ügyeletet, de fentiek hozzájárulhattak a nyilvánosságot kapott urológiai ellátási problémákhoz is.
– Legújabban mindehhez hozzájárul a az adózási szabályok hirtelen megváltoztatása, a KATA mint adózási forma lényegében egyik pillanatról a másikra való megszüntetése a közellátásban (itt dominálóan kórházakkak, rendelőkkel szerződtek – gyakorta közvetítő cégeken keresztül – a dolgozók, nem a betegekkel). Ez számos területen okozhat akár komoly további ellátási gondokat: a szakdolgozók másod-harmadállásaikban, „bérnővérként” gyakorta dolgoztak KATÁsként, de egyes hiányszakmákban és területeken (ügyeleti ellátás, sürgősségi osztályok, neonatológia, egyes mentőgépkocsik személyzete) az orvosok körében is gyakori volt. Az eddig így dolgozók most erősen megfontolják, megéri-e akár sok utazással járó eddigi munkamódjuk fenntartása kevesebb náluk maradó pénz mellett. Ezen területeken a hírek szerint már az augusztusi beosztás elkészítése is komoly gondot okozhat.
– Ugyanígy részben a KATA szigorítása lehetetleníti el az eddig is rettentően alacsony forrásból dolgozó otthonápoló szolgálatok, Hospice gondozók működését is: eddig KATÁzó munkatársaik úgy-ahogy pénzüknél maradtak, ezután a jelenlegi normatív támogatás változatlansága mellett lehetetlen lesz értelmezhető béreket adniuk. Mindemellett a benzinár stop új szabályaival működési költségeik is növekednek majd. Ahogyan minden járművet használó egészségügyi szolgáltatónak is, a mentőktől a háziorvosokig.
– (Nem kívánunk lándzsát törni a KATA vagy hasonló adózási forma mindenáron való hosszú távú fenntartása mellett az egészségügyben. Amellett, hogy társadalmi igazságosság szempontjából is sok sebből vérzett, egy két-három munkahelyen kényszerűségből “bérnővérként” dolgozó, vagy kényszervállalkozó otthoni ápolást végző szakdolgozó esetében a KATA vállalása lényegében azt jelentette, hogy a jelen megélhetése, felszínen maradása kedvéért lemondott a békés, pihenéssel töltött öregkorról. Azt vállalta, hogy nyugdíj mellett is dolgozik – vagy idejekorán hal meg. Ezen rendszer fennmaradását semmiképpen sem támogatnánk, megfizetett, vonzó életpályával rendelkező szakdolgozókat és orvosokat szeretnénk. Ugyanakkor a KATA mint lehetőség ezidáig lehetővé tette, hogy bizonyos egészségügyi szolgáltatások – mint pl. az otthonápolás – az alacsony finanszírozás mellett is fennmaradjanak, a rendszer tovább működjön. Egy billegő, kényes egyensúlyban lévő rendszer mégoly görbe lábának hirtelen kirúgása, avagy egy feszültségszabályzó szelep egyik pillanatról a másikra való elzárása komoly veszélyekkel járhat a betegellátásra nézve.)
– Végül, de messze nem utolsósorban: a COVID járványnak nincs vége, most is itt van köztünk. Szerencsére a jelenleg domináns variánsok mellett most nyáron az intenzíven ápolt betegek száma egyelőre nem emelkedik jelentősen. Ugyanakkor számosan betegek, rengeteg egészségügyi dolgozó is kénytelen otthon maradni, láz, fej- és torokfájás miatt, pozitív teszttel vagy akár anélkül is.
A működészavar mind szélesebb körűvé válásának további oka, hogy nem komplett teamek, osztályok, részlegek dolgozói állnak fel vagy esnek ki egyszerre – ellenkezőleg: többnyire mindenhonnan csak néhány, innen kevesebb, onnan több ember hiányzik.
A gyógyítás azonban mostanra technikai és csapatsporttá vált: hatékonyan dolgozni csak teljes teamek, megfelelő, jól karbantartott felszerelés, megfelelő képzettség és munkamorál birtokában tudnak. Így viszont az a sajátos helyzet áll elő, hogy akár kevés számú kieső csapattag teljes csapatokat, részlegeket, munkahelyeket bénít meg. Márpedig mostanra néhány ember szinte mindenhonnan hiányzik. Tartalékok már nincsenek. Egy egyszerű példánál maradva: egy kórház az aneszteziológiai asszisztensek elfogyása miatt kénytelen kevesebb műtőt működtetni, egy szomszédosból a műtősnők, a következőből a műtősfiúk fogytak el. Hatékonyan – és szabályosan – dolgozni egyikük nélkül sem lehet, így a továbbra is rendelkezésre álló csapattagok leginkább várnak és malmoznak, esetleg házon belül, nem szaktudásukhoz illő munkára vezénylik őket át.
A helyzet kezelhető lenne rövid távon átvezénylésekkel, szervezéssel, a megmaradt csapattagok egy helyre terelésével, hosszabb távon pedig az ellátóhelyek összevonásával, számuk racionális csökkentésével.
Előbbihez azonban egyrészről a szükösség, baj elismerése kellene (“úgyis épp most akartunk klímát karbantartani” helyett), másrészről naprakész és átlátható, közös nyilvántartás és ezt kezelni képes szervező hatóság. Budapesten legtöbbször nem is kellene messzire utazni – olykor párszáz méteres távolságokról beszélünk (túl sok a kórház). Itt (is) jó megoldást jelenthetne a helyi megegyezéseken, együttműködésen alapuló kapacitás átrendezés, mely mellett az ellátás-biztonság érdekében az illetékes hatóságnak (kormánynak) ki kellene jelölnie egy központilag “védett” kapacitást, aminek a működéséhez garanciát és forrást nyújt.
Utóbbihoz – a hosszabb távú megoldáshoz – pedig egyértelmű szándék és erős akarat kellene a régóta esedékes racionalizálás, centralizálás végigvitelére. E szándék – mint fentebb írtuk – elvileg, a döntéshozók nyilatkozatai alapján meg is van. Csak épp a pillanatnyilag zajló folyamatok épp az ellenkező irányba látszanak mutatni.
A közelmúltban munkatársai elfogytával már majdnem bezárt egy kisvárosi kórház. A helyzetbe mindenki belenyugodni látszott, a közeli megyei centrum az ellátási területet gond nélkül és tulajdonképpen szívesen átvette – volna. Azonban a helyi politika irányítói számára elképzelhetetlen volt, hogy ne szülessenek gyermekek, akiknek születési hely rovatában is otthonuk, az adott kisváros neve szerepel. Minden követ megmozgattak hát, hogy a szülészet azért megmaradjon. Mozgósították a politikai mechanizmusokon kívül helyi vállalkozókat is, az állami forrásokat adományokból és önkormányzatiakból kipótolták. Ha pedig szülészet lesz, akkor már kell mellé kis gyerekgyógyászat, kis sebészet, belgyógyászat is. Lett. Igaz, a szülészeten csak nappal lehet szülni, az esetszám mindenütt nagyon alacsony, a hatékonyság pocsék, de van kórházuk. Mivel pedig a mindenütt egyforma állami jövedelemforrást itt egyéb forrásokból is kipótolják, az a sajátos helyzet áll elő, hogy a kis betegszám miatt keveset, alacsony felelősséggel dolgozó orvosokat és ápolókat a nagyobb fizetés ígéretével akár a magasabb, megyei centrumból csábítják át – ahonnan pedig pokolian hiányoznak.
A tabu él: Magyarországon kórházat, osztályt nem lehet bezárni. Illetőleg csak végleg nem – átmenetileg a mellékelt ábra szerint lehet. Ilyenkor a feleslegessé vált, speciális tudású, máshova nem vezényelt dolgozókat, főként orvosokat olykor a semmiért fizetik – de el nem engedik őket, hiszen az osztály valamikor még kinyit/hat.
Ezen minta szerint tehát a redundáns, széttagolt rendszer fennmarad, de mivel dolgozóból egyre kevesebb van, az átvezénylés, racionalizálás pedig egyelőre nem valósul meg, az ellátás hatékonysága folyamatosan csökken.
Mindeközben a magánegészségügy virágzik és tör előre, további terjedését leginkább csak a várható recesszióval párhuzamosan a fizetőképes kereslet csökkenése fogja lassítani. Mint már számos alkalommal leírtuk: Magyarországon nincs és egyre kevésbé lesz két egészségügyre való egészségügyi személyzet. A magánellátás pedig az ország és elitje méretei miatt a jövőben sem fog lefedni minden területet, legalább bizonyos ellátási formákban elengedhetetlen és kikerülhetetlen lesz a közellátás és annak megfelelő színvonala (sürgősségi ellátás, traumatológia, onkológia etc.).
A közellátás megtartásához pedig akarat és forrás kell – utóbbihoz akár a magánforrások megfelelő becsatornázásával. Korábban ez is tabu volt, most óvatos nyitás mutatkozik a kérdésben. A MOK véleménye szerint bizonyos szolgáltatások megvásárlásának lehetősége a közellátás keretein belül sem ördögtől való (ilyenek lehetnek például az egyágyas szoba, a menüválasztásos étkezés, az orvosválasztás lehetősége). Így lehetővé válna, hogy az amúgy is hatalmas arányú egyéni (out of pocket) finanszírozás egy része legalább a közellátás forrásait bővítse, annak színvolalemekedéséhez (tartásához) járuljon hozzá. Ennek módjáról, szintjéről és szabályairól azonban megfelelő szakmai és társadalmi diskurzus szükséges, melyet szigorúan ellenőrzött megfelelő szabályozás követ!
A probléma jelenleg egyebek mellett az, hogy noha a vita elmaradt, a pontos és minden ellátóra egyformán vonatkozó szabályok kimunkálása várat magára, egyes kórházakban és egyetemi (alapítványi) klinikákon mégis megkezdődött már a magán és közellátás nehezen szézszálazható összefonódása. Megjelentek a fizetős szolgáltatások, rendelések. Ez pedig, mivel a szabályok lényegében ismeretlenek, az ellenőrző hatóságok hiányosak (és általánosan érvényes szabályozás hiányában az is kérdés, mit ellenőriznének), akár morálisan minimum megkérdőjelezhető helyzeteket is teremthet. Ilyen lehet például egy megfelelő dolgozói létszám hiányában csökkentett kapacitással működő műtőben a várólista megkerülésével -akár az „üresen álló műtőt” kihasználva, azt munkaidőben kvázi kibérelve – elvégzett fizetős műtét lehetősége, vagy a normál munkaidőben meghirdetett és biztosított fizetős rendelés. .
Mindenképpen szeretnénk elkerülni a hasonló „szürke zónák” újrateremtődését. Ez pedig – megint csak – tisztességes, ellenőrizhető szabályok megalkotásával, a magán és közellátás együtt és egymás mellett élésének, átjárhatóságának pontos kidolgozásával lehetséges.
Következtetések és zárógondolatok:
– A járvány kezdete óta a korábban is egyenetlenül, redundánsan működő, korszerűtlen szerkezetű magyar egészségügy korábban is létező, túlmunka, másod-harmadállások által jól-rosszul leplezett munkaerőhánya jelentősen fokozódott. Mivel széttagoltsága lényegében nem csökkent, hatékonysága jelenleg meg sem közelíti a járvány előttit, ezzel az elmaradt ellátások pótlását, a várólisták csökkentését közel lehetetlenné téve.
– A – régóta esedékes – racionális átszervezéssel (centralizálással, az ellátóhelyek számának csökkentésével, a kialakított centrumok megfelelő finanszírozásával, az átláthatóság javításával) a közellátás hatékonysága bizonyos mértékig további ráfordítás nélkül – pontosabban kisebb ráfordítással – is fokozható lenne valamelyest.
– Ugyanakkor a működőképesség megtartásához érdemi ráfordítás is szükséges – legelsősorban is a szakdolgozói béremelés formájában. A rendszer műkődését mostanra elsősorban az ő elfogyásuk, hiányuk akasztja meg, az eddig lezajlott és jelenleg tervezett béremelésük pedig messze nem elegendő megtartásukhoz, létszámuk és szakmájuk presztizsének növeléséhez, utánpótlásuk biztosításához. Nélkülük pedig nem fog menni – már most sem megy.
– Emellett további forrás kell az átszervezések, szükséges átalakítások, átépítések és a szükségessé váló kompenzációk végigviteléhez is. Az átszervezések, akár bezárások vagy funkcióváltások szükségszerűen karriereket vágnak ketté, életviteleleket változtatnak meg drasztikusan, mindezt egy igen kevéssé mobil társadalomban. Fenti veszteségeket kompenzálni, az átállást, akár költözéseket támogatni szükséges.
– Mindehhez erős elhatározás és következetesen végigvitt, publikus, megismerhető „mesterterv” kell, akár a helyi lobbierők ellenében is.
– Ezt a folyamatot ideálisan szakmai és társadalmi vitának kellene megelőznie, melynek végére konszenzus alakul ki arról, milyen egészségügyet akarunk és milyet engedhetünk meg magunknak – mit vagyunk hajlandók áldozni érte. Ugyanakkor a fent leírt átalakulásnak minél előbb el kellene indulnia. Jelenleg úgy fest, minél tovább halasztódik, a közellátás szétesése annál előrehaladottabb, hovatovább visszafordíthatalan lesz – a teljes újjáépítésre (noha előnyei lennének) pedig reálisan a közeli jövőben nem lesz forrás.
– Az a többek által terjesztett, népszerű gondolat, mely szerint a jelenlegi alacsony hatékonyságért az orvosok hálapénz kivezetése okozta motivációvesztése lenne felelős, univerzális magyarázatként semmiképp sem állja meg a helyét. Természetesen egy szűkebb réteget érintően ez is a számos ok között lehet, de a hálapénz már törvényi tiltását megelőzően is csak az orvosok mintegy 20%-át érintette érdemben. A valódi ok a fent leírtakban keresendő: a csapatok szétesésével, a körülmények romlásával a legjobb szándék mellett is megnehezedett a teljesítmény fenntartása is, nemhogy fokozása.
– Ugyanezen okból érdemi eredmény nem várható az orvosok felmerült teljesítménymérésétől és ettől függő bérezésétől sem. Semmiképpen nem vagyunk a minőség és teljesítmény mérése, a visszajelzések gyűjtése és akár transzparenssé tétele ellen, sőt! Fentiekre rendszert és szervezetet kidolgozni, ezeket pilot jelleggel elindítani minél előbb szükséges, és ehhez igyekszünk minden segítséget megadni. Ugyanakkor az egészségügy jelen egyenetlen körülményei között egy orvos teljesítménye, akár munkájának minősége, szövődményrátája kisebb mértékben múlik az ő akaratán. Nehezen összehasonlíthatóak nem csak a különböző szakmák, de akár azonos tevékenységi kör esetén például egy frissen felújított, modern, felszerelt megyei centrumban végzett munka eredményei egy leamortizált, alulfinanszírozott kisebb kórházéval.
– Először a szerepek és betegutak meghatározását, az ennek megfelelő átszervezéseket követően az egészségügy „egyenszilárdságát” kell elérnünk, megfelelő protokollok és minőségi mutatók, minimumfeltételek, racionális finanszírozás kidolgozásával. Csak ha már a kórházak, osztályok munkájának minőségét mérni, értékelni és javítani tudjuk, akkor válik érdemben értékelhetővé az egyes csapattagok munkájának, teljesítményének mérésé, hozzájárulásuk a közös eredményekhez.
– A köz- és magánellátás viszonyainak tisztázása, az egymás mellett élés és együttműködés szabályainak kialakítása nem odázható tovább. Ennek hiányában mindkét oldalon a “vadhajtások”, szürke-zónás megoldások szaporodhatnak, a “verseny” tisztességtelen marad, az egyenetlenség csak fokozódik, végeredményben pedig az egészségügy kettészakad, mindkét fél és a betegek kárára.
Összefoglalva: az egészségügyi közellátás színvonala és hatékonysága, a betegbiztonság – amellett, hogy továbbra is rendkívül egyenetlen – a fent leírt folyamatok miatt romlik.
Ez a romlás gyors közbeavatkozás nélkül csak gyorsulni fog. Minél később tesszük meg a szükséges lépéseket, annál rosszabb helyzetből indulunk.
Végül: ha a jelenlegi, széttagolt és munkaerőhiányos, fáradt és fásult egészségügyi rendszerünkre ősszel újabb, immár súlyosabb megbetegedésekkel is járó COVID vagy egyéb vírushullám érkezik, igen nagy gondban leszünk.
